MẪU BÁO CÁO KẾT QUẢ PHÂN PHỐI CHỨNG QUYỀN CÓ BẢO ĐẢM

PHỤ LỤC SỐ 04

MẪU BÁO CÁO KẾT QUẢ PHÂN PHỐI CHỨNG QUYỀN CÓ BẢO ĐẢM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 107/2016/TT-BTC ngày 29 tháng 06 năm 2016 của Bộ Tài chính hướng dẫn chào bán và giao dịch chứng quyền có bảo đảm)

BÁO CÁO KẾT QUẢ PHÂN PHỐI CHỨNG QUYỀN CÓ BẢO ĐẢM

(Giấy chứng nhận chào bán chứng quyền số.... /GCN- BC do Chủ tịch Ủy ban Chứng khoán Nhà nước cấp ngày... /.../...)

Kính gửi: Ủy ban Chứng khoán Nhà nước

Tên tổ chức phát hành:

Địa chỉ trụ sở chính:

Số điện thoại:

Số Fax:

Tên, địa chỉ tổ chức bảo lãnh phát hành (nếu có)

I. Thông tin về chứng quyền phát hành:

1. Thông tin về chứng quyền:

- Tên chứng quyền:

- Tên (mã) chứng khoán cơ sở:

- Tổ chức phát hành chứng khoán cơ sở:

- Loại chứng quyền (mua/bán):

- Kiểu thực hiện (châu Âu/Mỹ):

- Phương thức thanh toán thực hiện quyền (tiền/chuyển giao chứng khoán cơ sở):

- Thời hạn:        tháng

- Ngày đáo hạn:

- Tỷ lệ chuyển đổi:

- Hệ số nhân (đối với chứng quyền dựa trên chỉ số):

- Giá thực hiện (chỉ số thực hiện):

- Giá trị tài sản bảo đảm thanh toán:

2. Thông tin đợt chào bán:

- Ngày bắt đầu chào bán:

- Ngày hoàn thành phân phối:

- Thời gian nhận đăng ký mua: Từ ngày.../.../... đến ngày.../.../...

- Ngày thanh toán tiền mua chứng quyền:

- Ngày kết thúc chuyển giao chứng quyền:

II. Kết quả phân phối chứng quyền

Đối tượng mua chứng quyền	Giá chào bán (đồng/ chứng quyền)	Số lượng chứng quyền chào bán	Số lượng chứng quyền đăng ký mua	Số lượng chứng quyền được phân phối	Số người đăng ký mua	Số người được phân phối	Số chứng quyền chưa phân phối	Tỷ lệ chứng quyền phân phối
1. Nhà đầu tư cá nhân, trong đó: - Nhà đầu tư trong nước - Nhà đầu tư nước ngoài
2. Nhà đầu tư có tổ chức, trong đó: - Nhà đầu tư trong nước - Nhà đầu tư nước ngoài
Tổng số

III. Tổng hợp kết quả phân phối chứng quyền:

1. Tổng số chứng quyền đã phân phối:...., chiếm......% tổng số chứng quyền được phép chào bán.

2. Tổng số tiền thu từ việc bán chứng quyền:....................đồng (có xác nhận của ngân hàng nơi mở tài khoản phong tỏa nhận tiền mua chứng quyền đính kèm)

3. Tổng chi phí:..........................................................................đồng.

- Phí bảo lãnh phát hành:

- Phí phân phối chứng quyền:

-...

4. Tổng thu ròng từ đợt phân phối:.............................................đồng.

..., ngày... tháng... năm... NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA CÔNG TY (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)